宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将精彩病例在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正!

2024 年「宣武有术」疑难病例

—颅底和脑肿瘤中心—

疑难病例

镰旁、运动皮层及颅骨皮下多发侵袭性高级别脑膜瘤切除及个体化颅骨修补

术者：程也

病史资料

男, 66y

主诉：4年前就诊发现颅内占位，2个月前发现左顶部肿物凸起于皮肤，1个月前出现右下肢活动不利

查体：右下肢肌力3-4级

术前影像学检查

头增强核磁

1. 左侧大脑镰旁及额部凸面多发占位，中央前回皮层受压，中央沟静脉包裹并受压不显影

2. 冠状位提示矢状窦未闭合，额部凸面肿瘤sindou分型I型

3. 矢状位评估肿瘤脑膜尾征范围，肿瘤侵袭到骨面外到皮下

诊断

镰旁、运动皮层、颅骨及皮下多发占位（侵袭性脑膜瘤可能性大）

术前讨论

1)    多发肿瘤，大脑镰旁病灶大于3.5cm，运动皮层病灶侵袭皮下，压迫出现运动功能症状，因此均具有手术指征，需多个病灶一期开颅同时切除。

2)    肿瘤压迫中央区运动皮层、包绕中央沟皮层静脉、由于肿瘤具有侵袭性，因此皮层和静脉的保护难度较大。

3)    颅骨及皮下侵袭，颅骨缺损，需根据缺损范围进行颅骨修补

4)    患者要求尽可能保护神经功能

手术策略

1)    导航下切口包括两个肿瘤的部位

2)    因此在保护神经功能的基础上，保证simpson2级切除的基础上尽量争取simpson1级切除

3)    切口设计

神经导航

涉及窦镰旁骨瓣需过中线1cm

切口前后缘需超过与脑膜尾征

切口设计

手术过程

Step1、切开皮肤，分离侵袭到皮下的肿瘤，铣刀去除骨瓣，切除皮下病损+被侵袭的颅骨

手术细节：骨瓣可分块取除，避免肿瘤粘连引起脑组织、静脉及矢状窦的损伤

Step2、切除大脑镰前部肿瘤、切除大脑镰

手术细节：肿瘤底部大脑前动脉及分支供血，需要小心分离保护血管

Step3、切除功能皮层肿瘤、尽可能切除侵袭到静脉窦的肿瘤+矢状窦修补，小心分离中央沟静脉，避免损伤任何皮层静脉。

手术细节：尽量切除贴附静脉窦肿瘤、分离中央沟静脉级分支，务必保护皮层引流静脉

Step4：进行硬膜修补，个体化补片修补缺损颅骨

手术细节：人工硬膜修补+补片修补

术前术后对比

核磁

术前受压的中央沟及分支静脉术后全部显影

查体

术后第二天，患者正常走路，肌力上升至5级！

病理

共切除5部分肿瘤：分别为皮下、颅骨、镰旁肿瘤、大脑镰及功能皮层。肿瘤最终级别为WHO2级，为高级别脑膜瘤。

（患者资料经患者及家属同意仅供专业探讨）

术者说

脑膜瘤是目前中枢神经系统最常见的肿瘤之一，可发生在颅内任何具有脑膜组织的部位。按照WHO系统，脑膜瘤分为3个级别，WHO 1-3，高级别脑膜瘤具有脑和颅骨的侵袭性，手术全切困难，脑膜瘤同样具有瘤内异质性，也是其复发、治疗抵抗的机制。本病例为颅内多发高级别且具有侵袭性脑膜瘤、肿瘤侵袭突破颅骨至皮下，与脑组织、动脉及皮层静脉关系密切。第一部分肿瘤与大脑前动脉关系密切、第二部分肿瘤完全包裹中央沟静脉，且患者要求保留功能，因此本例手术具有很大挑战。最终在合理的策略配合精细操作下，完成对肿瘤的完整切除，动静脉完全保留，最终患者术后肌力得到提升，体现了宣武医院神经肿瘤手术的较高水平。

颅底和脑肿瘤中心合影

手术医生介绍

程也

首都医科大学宣武医院神经外科

颅底和脑肿瘤中心

副主任医师

神经外科第一党支部副书记

医学博士

中国神经科学学会神经肿瘤分会委员、欧美医学会“颅底外科分会”委员等。颅底及脑肿瘤临床专家、中国医师协会脑胶质瘤青年科学家。主持国自然面上、青年基金等6项课题，北京市科技新星等人才称号。

擅长脑胶质瘤、脑膜瘤、颅内转移瘤等神经系统肿瘤的精准微创外科治疗及个体化靶向综合治疗。

【出诊时间】周二下午（专家门诊）。